	2022 노인의 삶에 예술로 공감하는 송파이야기집 지 원 신 청 서

☞ 작성 시 유의사항

▪ 지원신청서는 한글(HWP) 파일로 작성, 최대 A4 11매 이내로 작성해주세요.

※ 작성 문서 11매는 작성 시 유의사항, 모집 분야, 신청확인 동의서 미포함, 페이지 초과분 및 지원신청서 외 자료는 심의자료로 활용하지 않으며, 심의 시 불이익이 있을 수 있습니다.

▪ 제목을 제외한 본문은 맑은고딕 10포인트, 줄간격 160으로 작성

◾지원신청서 내 포트폴리오가 포함되어 있으며, 본 지원신청서만 작성하셔서 제출해주시면 됩니다.

▪ 지원신청서 내 파란 글씨는 작성안내를 위한 안내 또는 예시문구로 제출 시 반드시 삭제

▪ 기본 양식(표)을 준수하되, 필요 시 줄을 추가하여 작성

▪ 제출 시에는 반드시 PDF 변환 제출

▪ 제출 시 파일명은 아래와 같이 기재하여 제출

※	파일명	❙ [2022 송파이야기집] 이름_모집 분야(장르)
	예시	❙ [2022 송파이야기집] 김송파_시각(설치)

▪  파일명과 동일한 제목으로 songpaculture1@gmail.com 메일접수 * 영문 songpaculture 뒤에 숫자1

◾접수마감일에는 지원신청 건수가 증가함에 따라 제출 시 시간이 오래 걸릴 수 있으니 일정 참고하시어 최소 마감 1시간 전 제출 완료하시기 바랍니다.

◾접수마감일에는 통화량이 많아 문의응대에 어려움이 있을 수 있는 점 양해 부탁드립니다.

창작작업 모집분야 (장르)	시각	□ 평면 □ 입체 □ 미디어 □ 공예 □ 조형 □ 건축 □ 기타(※ 기타 선택 시, 반드시 기재)
	공연	□ 연극 □ 음악 □ 전통 □ 무용 □ 뮤지컬 □ 기타(※ 기타 선택 시, 반드시 기재)
	다원	□ 다원
	문학	□ 시 □ 소설 □ 희곡 □ 수필 □ 기타(※ 기타 선택 시, 반드시 기재)
	기타	※ 기타 선택 시, 반드시 기재

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.	□
제출한 서류는 참여예술가 선정과 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음을 동의합니다.	□
2022 노인의 삶에 예술로 공감하는 송파이야기집 참여예술가 선정 과정에서 정보를 제공하기 위한 용도로 개인정보(이름, 주소, 연락처, 이메일)가 활용되는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 않을 경우, 신청이 제한됨을 확인합니다.)	□

성    명

(서명/인)

생년월일

00.00.00

(주민등록번호 앞 여섯 자리 기재)

휴 대 폰

010-

이 메 일

@

주소

본인 소개

및

참여 동기

(1400자 이내)

*1400자 : A4 1장 기준

지원하게 된 동기를 자기소개를 포함하여 1400자 이내로 자유롭게 작성해주세요

* 공고문을 참고하여 본 프로젝트와 관련한 본인의 관심사, 작가 노트, 리서치 결과 등을 활용하여도 좋습니다.

5년간 주요 활동

(칸 부족시 행 추가하여 작성 가능)

※ 최근 활동부터 작성

연번	연도/월	활동인명	주요 활동실적	참여 역할	주관처/기관/단체명
1	2022
2	2021
3	2020
4	2019
5	2018

1. 기본 정보 및 소개 (* 이후 작성안내를 위한 파란글씨 모두 삭제 후 제출)

2. 창작 활동 계획(* 반드시 공고문을 참고해주세요, 이후 작성안내를 위한 파란글씨 모두 삭제 후 제출)

작업명 (프로젝트명)	제출시 파일명과 동일하게 작성해주세요
활동 개요 (600자 이내) * 600자 : A4 반장 기준	계획한 창작 활동에 대해 핵심적인 부분을 요약하여 작성해주세요 * 주제, 기획의도, 목표, 주요내용 등
세부 활동 내용 (※ 3페이지 이내)	1) 세부 내용 (구체적인 방법에 대한 세부 내용 자유 기재,) * 대상, 일정, 장소, 작업 방법(예산에 맞춘)에 대해 구체적으로 작성해주세요 * 계획한 창작활동(참여예술가 간 협력작업 포함)이 어떤 주제와 방향성을 가지고 어떤 내용과 형식인지 구체적으로 작성해주세요 (내용(텍스트)과 함께 이미지, 표 등 시각적 이미지 활용을 권장합니다) * 기획회의‧리서치, 연습 및 예술활동 과정 등 프로젝트 진행 일정에 대해 작성해주세요 * 활동비 중 작품제작비는 최종결과물 작품제작이 가능하도록 스스로 설계하여 작성해주세요 2) 창작 결과물(작품) 발표 및 공유 계획 * 추진하고자 하는 창작활동을 구현하기 위해 어떤 표현과 방향 및 방식을 사용할 것인지 작품 발표 및 공유계획을 작성해주세요
본 프로젝트를 통해 향후 기대되는 점 (1페이지 이내)	본 예술활동을 통한 고민(탐구의식, 표현방식)과 예술인으로서 추구하고자 하는 예술적 가치관 및 (개인적, 사회적)관심사에 대한 내용을 포함하여 작성해주세요

3. 포트폴리오(최대 5장 이내) * 최근 작업부터 기재 / 이후 작성안내를 위한 파란글씨 모두 삭제 후 제출

작품명, 장르(세부장르), 참여자역할, 발표년/월/일, 주최/주관을 기준으로 작성해주세요

・링크만 삽입한 제출은 불가능합니다. 꼭 자신이 참여한 부분을 확인할 수 있게 캡쳐화면 이미지를 함께 첨부해 주십시오(최대 5장 이내)

※ 링크 확인이 불가능할 경우 검토되지 않습니다. 올바른 주소로 연결되는지 반드시 확인 부탁드리며,

비공개 링크는 비밀번호를 기재해주시기 바랍니다.

4. 본 사업 관련 활동경력 증빙자료 (*해당 활동경력이 있는 경우에만 작성)

• [세부분야별 자격요건]에서의 창작활동 노인/고령화/지역/세대 간 소통 관련 예술 활동경력을 확인할 수 있는 활동 증빙자료(포스터, 리플릿, 프로그램북, 신문 기사 등)를 작성하여 주십시오.

※ 링크만 삽입한 제출은 불가능합니다. 꼭 자신이 참여한 부분을 확인할 수 있게 이미지를 첨부해 주십시오.

• 이미지 첨부 시 저용량의 파일로 전환하여 첨부하여 주시기 바랍니다.

활동 증빙자료(포스터, 리플릿, 프로그램북, 신문 기사 등)

↑위 활동 증빙자료 설명 (개요 or 링크  첨부)

예) 발표년/월일, 장르, 프로젝트명, 내용(간략히), 참가자 역할

활동세부분야 표시] □ 노인 □ 고령화 □ 지역(지역명기재) □ 세대 간 소통

활동 증빙자료(포스터, 리플릿, 프로그램북, 신문 기사 등)

↑위 활동 증빙 자료 설명 (개요 or 링크  첨부)

예) 발표년/월일, 장르, 프로젝트명, 내용(간략히), 역할

활동세부분야 표시] □ 노인 □ 고령화 □ 지역(지역명기재) □ 세대 간 소통

【신청확인 동의서】

공고문에 기재되어 있는 참여예술가 선정 시 의무사항을 잘 숙지하였습니다.	□ 예 □ 아니오
선정 후 총 8개월(2022.5.3.-12.31) 동안 참여자 교육 및 활동에 참여가 가능합니다. (활동의 기간 및 시간 등 확인 완료)	□ 예 □ 아니오
다음과 같은 사업 참여 배제 사유가 없음을 확인하였습니다. 대한민국 국적이 아닌 자 학교(초, 중, 고교 및 대학(교)) 재‧휴학생 신청 불가함 - 활동 시작일(5.3) 기준으로 한국문화예술위원회, 예술경영지원센터, 한국예술인복지재단 서울문화재단 등 특정 기관(단체)에서 정기적으로 지원 받거나 예정인 자는 제외 - 신청서, 정보제공동의서 등 모든 신청 구비 서류를 제출하지 않은 자 기타 지병, 건강 쇠약 등으로 활동이 불가하다고 판단되는 자	□ 예 □ 아니오
최종 선정 후 사업계획서(지원신청서)의 내용은 진행 상황 및 협의에 따라 변경·조정될 수 있음을 확인하였습니다.	□ 예 □ 아니오

※ 제출된 서류에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 합격 또는 활동을 취소할 수 있습니다.

※ 해당 분야에 적격자가 없을 경우 선발하지 않을 수 있으며, 최종 선발자 공지 이후라도 자격조건
검증 과정 등을 통하여 결격 사유가 발견될 경우 선발이 취소될 수 있습니다.

위와 같이 <2022 노인의 삶에 예술로 공감하는 송파이야기집> 참여예술가 공모’에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2022년      월       일

신청인            (인)

주최
주관
협력	선잠52(이야기청)

【성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서】

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

<2022 노인의 삶에 예술로 공감하는 송파이야기집> 사업에 신청하는 본인는 성희롱·성폭력 방지 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱·성폭력의 예방을 위해 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등에 적극 참여하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생하여 신고를 받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 신고로 인한 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것을 확인합니다.

2022년     월     일

성명 :              (인)

송파문화재단 이사장 귀하